HEMUD

İstanbul Konsensüs Güncellemesi

İstanbul konsensüs güncellemesi: Oosit ve embriyonun statik ve dinamik morfolojik değerlendirmesine ilişkin revize edilmiş ESHRE/ALPHA konsensüsü Özet Araştırma Sorusu: Oosit, zigot ve embriyoların morfolojik değerlendirilmesi için güncel olarak önerilen kriterler nelerdir? Özet Yanıt: Bu ESHRE/ALPHA Reprodüktif Tıp Bilimcileri konsensüs belgesi, oosit ve embriyo morfolojisinin değerlendirilmesi ve embriyoların transfer için sıralanmasına ilişkin çeşitli yeni öneriler sunmaktadır. Bilinen Arka Plan: Daha önceki ALPHA /ESHRE konsensusu 2011 yılında yayımlanmıştı. Aradan geçen on yılı aşkın sürede, embriyo kültürü ve değerlendirmesine Zaman Atlamalı Teknoloji (time-lapse) entegrasyonunun ardından kapsamlı bir gözden geçirme ve güncelleme gerekli hale gelmişti. Çalışma Tasarımı, Boyutu ve Süresi: Bu öneriler, ALPHA Reprodüktif Tıp Bilimcileri yönetim kurulu üyeleri ile ESHRE Embriyoloji özel ilgi grubunun üyelerinden oluşan bir çalışma grubu tarafından oluşturulmuştur. Katılımcılar/Materyaller, Ortam, Yöntemler: Çalışma grubu, klinik embriyoloji konusunda geniş deneyime sahip 17 uluslararası uzmandan oluşmuştur. Yedi üye ALPHA’yı, sekiz üye ESHRE’yi temsil etmiş, ayrıca ESHRE merkez ofisinden iki metodolojik uzman eklenmiştir. Sistematik bir literatür taraması ve mevcut kanıtların tartışılması temelinde 2011 İstanbul Konsensusu’nun önerileri yeniden değerlendirilmiş ve uygun olanlar güncellenmiştir. Taslak metin tamamlandıktan sonra değerlendirmeye sunulmuş, son versiyon çalışma grubu tarafından onaylanmıştır. Ana Bulgular: Güncellenmiş konsensüs, preimplantasyon gelişimsel olayların zaman çizelgesi ve oosit, zigot ile embriyo değerlendirmesi için morfolojik kriterlere odaklanan 20 öneri sunmaktadır. Embriyo kültür süresine bağlı olarak, tutarlılık ve etkinlik sağlamak için değerlendirmelerin sıklığı ve zamanlamasına ilişkin öneriler geliştirilmiştir. Kısıtlılıklar ve Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar: Oosit ve embriyo morfolojisi ile ilgili bazı kriterler yeterince çalışılmamış olduğundan, bunların puanlamada kullanılmasına ilişkin veya yalnızca sıralamada kullanılmasına yönelik öneriler yapılmıştır. İlerideki güncellemelerde bu noktaların yeniden gözden geçirilmesi gerekebilir. Bulguların Daha Geniş Anlamı: Bu belge, embriyologlara oosit ve embriyo kalitesinin en güncel kanıtlar ışığında değerlendirilmesi konusunda en iyi uygulamalar için yol göstermektedir. Çalışma Finansmanı/Çıkar Çatışmaları: Konsensus toplantısı ve makale yazımı ESHRE ve ALPHA tarafından finanse edilmiştir. Çalışma grubu üyelerine herhangi bir ödeme yapılmamıştır. Bazı yazarlar, danışmanlık, ders ücreti veya şirketlerle ilişkiler gibi finansal çıkarlarını beyan etmişlerdir; diğer yazarların bildirecek çıkar çatışması yoktur. Uyarı: Bu İyi Uygulama Önerileri (Good Practice Recommendations, GPRs) belgesi, mevcut bilimsel kanıtlar doğrultusunda çalışma grubu üyelerinin görüşlerini yansıtmaktadır. GPR’ler yalnızca bilgi ve eğitim amacıyla kullanılmalıdır. Ayrıca klinik kararların bireysel koşullar, yerel uygulamalar ve klinik yargıya göre verilmesi gerekmektedir. Anahtar kelimeler: embriyo / oosit / yarıklanma aşaması embriyo / morula / blastosist / morfoloji / morfokinetik / time-lapse Giriş İnsan embriyosunun gelişiminin değerlendirilmesi, IVF laboratuvarında zorlayıcı ancak temel bir görevdir. Embriyologlar, intrauterin transfer, kriyoprezervasyon veya preimplantasyon genetik test (PGT) için biyopsi amacıyla, yaşama en elverişli olabilecek embriyoları seçmek üzere değerlendirme yaparlar. IVF’in 1980’lerdeki dönemlerinde embriyolar “güzel, çok güzel veya çok çok güzel” olarak iyimser bir şekilde nitelendirilirken, embriyonun canlılık, implantasyon, canlı doğum ve kromozomal durum ile ilişkisini araştırmak amacıyla oldukça fazla sayıda erken embriyo morfolojik özelliği tanımlanmış ve incelenmiştir. Bununla birlikte, morfoloji değerlendirmesi büyük ölçüde öznel kalmaya devam etmekte ve gözlemciler arası ve laboratuvarlar arası değişkenliklere açık bir durum arz etmektedir (Arce ve ark., 2006; Baxter Bendus ve ark., 2006; Martínez-Granados ve ark., 2017; Storr ve ark., 2017). Son on yılda embriyo değerlendirmesindeki en önemli ilerleme, zaman-atlamalı mikroskopi teknolojilerinin (time-lapse technologies, TLT) tanıtılması olmuştur. Bu gelişme, “morfokinetik” kavramının ortaya çıkmasına yol açmıştır. Terimin de ima ettiği üzere, morfokinetik, morfolojinin (embriyoların şekil ve yapısı), kinetikle (gelişimlerinin dinamikleri) bütünleşmesini temsil eder ve in vitro embriyo gelişiminin anlaşılması ve değerlendirilmesi için kapsamlı bir çerçeve sunar. Bu teknolojiler, kültüre minimal müdahale veya bozulma ile embriyo gelişiminin sürekli gözlenmesine imkân sağlar (ESHRE Time-lapse Teknolojisi Çalışma Grubu ve ark., 2020). Embriyo değerlendirmesi üzerine yüzlerce makale yayımlanmıştır. Bu çalışmaların çoğu retrospektif olup, hasta popülasyonu, sonuç ölçütleri, karıştırıcı faktörlerin kontrolü, laboratuvar prosedürleri ve embriyo kültür koşulları gibi bazı temel parametreler bakımından heterojendir. Dahası, hem morfokinetik hem de klasik morfolojik çalışmalar, maternal yaş, sigara kullanımı, ovaryan stimülasyon protokolleri ve fertilizasyon yöntemleri gibi faktörlerden etkilenebilir (Braga ve ark., 2015; Ubaldi ve ark., 2016; Grøndahl ve ark., 2017; Barrie ve ark., 2021a; Bamford ve ark., 2022). Bununla birlikte, TLT gözlemleri, gelişimsel olayların anlaşılmasına önemli katkılar sağlamış ve morfoloji değerlendirmeleri artık morfokinetikle desteklenir hale gelmiştir. On yıldan fazla bir süre önce, Üreme Tıbbı Alanında Alpha Bilim İnsanları (ALPHA) ve ESHRE Embriyoloji Özel İlgi Grubu, oosit, zigot ve embriyoların değerlendirilmesine yönelik İstanbul Konsensusu’nu oluşturmak üzere iş birliği yapmıştır (ALPHA Scientists in Reproductive Medicine ve ESHRE Special Interest Group Embryology, 2011). 2011 İstanbul Konsensusu, oosit, zigot ve embriyoların derecelendirilmesi için ortak ölçütler ve terminoloji belirlemiştir. Bu makalede, önceki yıllarda yayımlanmış verilerin dikkatli incelenmesi, derlenmesi, analizi ve yorumlanması yoluyla bu kriterler güncellenmiştir. En önemlisi, yeni öneriler, TLT’nin tanıtımından bu yana ortaya çıkan bazı embriyo morfokinetik özelliklerini de içermekte ve bunlar statik gözlem yaklaşımını tamamlamaktadır. Bu belgenin amacı, laboratuvarlar arasında standart terminolojiyi ve değerlendirme kriterlerini yeniden tesis etmeye yardımcı olmaktır. Terminoloji Embriyologlar, oosit ve embriyoların klinik olarak kullanılabilir olup olmadıklarına veya elenip elenmeyeceklerine dair kararları rutin olarak verirler. Oosit ve embriyolar IVF/ICSI tedavisinde, biyopsi/PGT’de, kriyoprezervasyonda, transferde ve donasyonda kullanılmaktadır. Bu makalede sunulan güncellenmiş öneriler setinde, çalışma grubu “embriyo derecelendirme (grading)”, “embriyo sıralama (ranking)” ve “embriyo seçimi (selection)” terimlerini kullanmıştır.

Embriyo derecelendirme (grading): Belirli bir kriter seti kullanılarak embriyolara kalite puanı verilmesidir. Bu kriterlere blastomerlerin sayısı, boyutu ve şekli; fragmantasyon derecesi; iç hücre kitlesi (inner cell mass, ICM) ve trofoektoderm (TE) morfolojisi ile genişleme durumu gibi özellikler dâhildir.
Embriyo sıralama (ranking): Klinik olarak kullanılabilir embriyoların, derecelendirme ve diğer değerlendirme ölçütlerine dayalı olarak, transfer için en uygun olandan en az uygun olana doğru önceliklendirilmesidir. Embriyolar, morfolojik ve mevcut olduğunda genetik faktörlerle belirlenen implantasyon ve gelişim potansiyellerine göre sıralanır. Bu, hangi embriyo(ların) ilk transfer edileceğinin önceliklendirilmesidir.
Embriyo seçimi (selection): Transfer için seçilecek embriyoların belirlenmesi sürecidir. Bu seçim, sıralama ve diğer faktörler dikkate alınarak yapılır. Amaç, başarılı bir gebelik ve canlı doğumla sonuçlanma olasılığı en yüksek embriyoyu seçmektir.

Malzemeler ve yöntemler Bu iyi uygulama önerileri dokümanı, ALPHA ve ESHRE’yi temsil eden uzman profesyonellerden oluşan bir çalışma grubunun bir yıl süresince gerçekleştirdiği çok sayıda çevrim içi toplantı ve iki günlük konsensus toplantısının sonucudur. Güncelleme süreci için başlangıç noktası olarak, yardımcı üreme teknikleri (ART) merkezlerinde İstanbul Konsensusu (2011) önerilerinin uygulanmasına ilişkin mevcut uygulamalara dair bilgi toplamak üzere bir anket hazırlanmıştır. Anket üç bölümden oluşmakta olup, çoğunlukla çoktan seçmeli sorular içermektedir; uygulama yapılan ülke, kullanılan sınıflandırma sistemi, İstanbul Konsensusu (2011) önerilerinin benimsenme durumu ve TLT, yapay zekâ (AI) ve PGT gibi diğer teknolojilerin kullanımına ilişkin değerlendirmeleri sorgulamıştır. Katılımcıların anonimliği sağlanmış, kimlik belirleyici herhangi bir bilgi talep edilmemiştir. Bununla birlikte, aynı cihazdan ankete birden fazla kez katılım engellenmiştir. Anket, ALPHA ve ESHRE üyelerine dağıtılmış ve her iki derneğin internet siteleri ile sosyal medya sayfalarında paylaşılmıştır. Merkezlerin kıdemli bir temsilcisinin anketi doldurması istenmiştir. Toplamda, 21 Kasım 2022 ile 2 Ocak 2023 tarihleri arasında 833 yanıt toplanmıştır. Buna ek olarak, PubMed/MEDLINE’da Mayıs 2024’e kadar yayımlanmış oosit ve embriyo statik ve dinamik değerlendirmeleri ile ilgili literatür taranmıştır. Tüm başlıklar ve özetler gözden geçirilmiş, yalnızca uygun görülen makaleler seçilmiş ve metne dahil edilmiştir. Bu tarihten sonra yayımlanan makalelerden ilgili olanlar, el yazması için ayrıca manuel olarak eklenmiştir. Literatürden elde edilen referanslar, çalışma grubu üyelerinin belirlediği ek önemli kaynaklarla tamamlanmıştır. Makale kalitesi, GRADE Pro yazılımı (McMaster University, ABD) kullanılarak değerlendirilmiştir. Klinik uygulama için öneriler, çalışma grubunun uzman görüşleri temel alınarak, mevcut kanıtlar ve anket sonuçları dikkate alınarak formüle edilmiştir. Konsensus toplantısında, anket sonuçları, bilimsel kanıtlar ve kişisel klinik deneyimler, belirli konular üzerinde uzmanlarca yapılan sunumlarda bir araya getirilmiştir. Konu sunumunun ardından, her bir öneri grup içinde tartışılmış ve fikir birliğine varılana kadar değerlendirilmiştir. İlgili en önemli makaleleri içeren güncel bir metin hazırlanmış ve konsensus noktaları eklenmiştir. Katılımcılar tarafından onaylanmasının ardından, nihai taslak 17 Mayıs 2024 – 17 Haziran 2024 tarihleri arasında ALPHA ve ESHRE web sitelerinde paydaş değerlendirmesine açılmıştır. Toplamda 157 yorum alınmış ve uygun görüldüğünde dikkate alınmıştır. Değerlendirme raporu www.eshre.eu/guidelines ve https://alphascientists.org adreslerinde mevcuttur. Son taslak, her iki derneğin yürütme kurulu üyeleri tarafından onaylanmıştır. Oosit ve embriyo değerlendirme kriterlerine ilişkin güncel veriler 1. Embriyo gelişiminin zaman çizelgesi Konsensus Noktaları

Gözlemlerin zamanlamasının standardizasyonu, farklı laboratuvarlar, kültür koşulları, hastalar ve diğer değişkenler arasındaki sonuçların güvenilir biçimde karşılaştırılması için kritik önemdedir. Bu zamanlamalar inseminasyon zamanına göre ayarlanmalı ve uniform biçimde “inseminasyondan sonraki saat” (hours post-insemination-hpi) olarak raporlanmalıdır.
Tüm biyolojik süreçlerde zamanlamada doğal bir değişkenlik vardır; önerilen gözlem zamanları, ilişkili gelişimsel evrelerin çoğu vakada gerçekleştiği zamanları yansıtır. Bununla birlikte, insan öznel değerlendirmesi de dahil olmak üzere çeşitli karıştırıcı ve etkileyici faktörlerin varlığı kabul edilmektedir.
Kültür ortamları ve kültür sistemleri, embriyo morfokinetiği üzerinde önemli bir etkiye sahiptir; bu nedenle karşılaştırmalı çalışmalarda bu etkinin mutlaka dikkate alınması gerekir.
Her laboratuvar, ilgili zamanlamaları belirlemek için kendi veri setlerini geliştirmeye ve analiz etmeye teşvik edilmektedir. Başka laboratuvarlar tarafından üretilen veriler genellenebilir olmayabilir.

Tablo 1. Embriyo gelişim aşaması değerlendirmelerine ilişkin referans zamanlamalarının oluşturulduğu zaman atlamalı (time-lapse) veriler.

2. Oosit Konsensus Noktaları

Dev oositler (giant oocytes) klinik kullanım dışında bırakılmalıdır.
Küçük/büyük oositler ve IVM (in vitro maturasyon) ile kurtarılan oositlerin kullanımı, daha düşük gelişim potansiyeline sahip göründüklerinden, prognostik amaçlarla ve izlenebilirlik için belgelenmelidir.
Klinik kullanım için öncelik, büyük veya çoklu vakuolleri, SER-a (smooth endoplasmic reticulum aggregations), orantısız şekilleri ve çok büyük birinci polar cisimleri olmayan MII oositlerinden gelişen embriyolara verilmelidir.
Atipik fenotipli oositlerden ve “rescue-IVM” ile elde edilen oositlerden doğan bebeklerin doğum öncesi takibi ve doğum sonrası izlemleri özel dikkat gerektirmektedir.

3. Zigot Konsensus Noktaları

Kanıtlar, insan fertilizasyonunda dikkate değer bir plastisite olduğunu ortaya koymakta ve bu da statik fertilizasyon değerlendirmesine ilişkin güncellenmiş önerilere temel oluşturmaktadır.
Gözlem zamanlaması: Statik gözlemler için, PN (pronükleus) sayısının değerlendirilmesi hem klasik IVF (kIVF) hem de ICSI vakalarında 16–17 hpi’de yapılmalıdır. Bu, görece erken PNBD (pronüklear zarfın kaybolması) geçiren zigotların yanlışlıkla döllenmemiş oositler olarak sınıflandırılma olasılığını azaltacaktır. İstanbul Konsensusunda (2011) bahsedilen, statik gözlem yoluyla singami (PN’nin kaybolması) kontrolü önerilmemektedir; çünkü PNBD’nin zamanlaması kesin olarak belirlenemez.
Morfolojik özellikler: Zigot büyüklüğü, PN büyüklüğü, PN konumu ve NPB (nükleoler prekürsör cisimcikleri) düzeni gibi çok sayıda zigotik özellik embriyo kalitesi ve klinik sonuçlarla ilişkili olabilir. Ancak bunların biyobelirteç olarak kullanımı en az iki faktör tarafından engellenmektedir: (i) yetersiz kanıt (ör. PN büyüklüğü) ve (ii) kısa zaman dilimlerinde görülen morfolojik değişkenlik (ör. NPB düzeni), ki bu da statik gözlemle doğru şekilde değerlendirilemez. PN yan yana bulunmaması çok nadirdir, fakat kötü blastosist gelişimi ile güçlü biçimde ilişkilidir. Sitoplazmik halonun yokluğu blastosist oluşumunu etkiler, fakat blastosist transferi sonrası implantasyon oranını etkilemez. Bu nedenle, halonun yokluğu embriyo sıralamasında kullanılabilir, ancak 3. gün embriyo transferlerinde embriyoları dışlamak için kullanılmamalıdır.
PN sayısı: Statik gözlemde, döllenme kontrolünde pronükleuslar görülemeyebilir, ancak buna rağmen normal embriyo gelişimi meydana gelebilir. Bu durum, orijinal İstanbul Konsensusu (2011)’nde önerilen döllenme kontrolü aralığından daha erken bir zamanda önemli bir oranda 2PN zigotunun PNBD’ye uğradığını gösteren TLT verileri ile açıklanabilir. Bu gibi vakalarda, 2PN döllenmesini doğrulamak için ikinci polar cisim (PBII)’in varlığı ek bir puanlama kriteri olarak kullanılmalıdır. Bu zigotlar “0PN” olarak kategorize edilebilir; ancak kültüre edildiğinde normal laboratuvar ve klinik sonuçlar verebilirler. Bu nedenle, bu vakalarda “döllenmemiş” veya “0PN” terimleri kullanılmamalıdır. Bunun yerine, döllenmenin doğrulanması olmadan normal gelişim gösteren zigotlar için “PN gözlenmedi” ifadesi daha uygun bir alternatif olabilir.

4. Yarıklanma (Klevaj) Konsensus Noktaları

Klivaj evresi embriyo değerlendirmesi, İstanbul Konsensusu (2011)’de kararlaştırıldığı üzere, hücre sayısı, derece ve derecelendirme nedeni (örn. 4 hücre, derece 2, fragmantasyon) içermelidir.
1. günde 2 hücreli, 2. günde 4 hücreli ve 3. günde 8 hücreli embriyolar, <%10 fragmantasyon, mononükleasyon ve evreye özgü hücre boyutu gösteriyorsa, klivaj evresi transferi veya kriyoprezervasyon durumunda önceliklendirilmelidir.
Klivaj evresi embriyolarda mekânsal düzensizlik, vakuoller, sitoplazmik granülarite ve zona anormallikleri gibi atipik özelliklerin implantasyon potansiyeli üzerine etkisini destekleyen güçlü bir kanıt yoktur. Bu nedenle bu embriyolar klinik kullanım için uygun kabul edilmektedir. Bununla birlikte, bu embriyoların canlılık açısından daha ileri seçim ve değerlendirme amacıyla uzatılmış kültürde tutulması göz önünde bulundurulmalıdır.
Erken klivaj: Başarı oranlarını öngörmede erken klivajın değerlendirilmesinin önemi kesin olarak ortaya konmamıştır. Ancak, binükleasyon/multinükleasyon ve hücre boyutu gibi diğer özelliklere ilişkin bilgi sağlayabilir. TLT ile erken klivaj değerlendirmesi, doğrudan bölünme, ters bölünme ve düzensiz/kaotik bölünme gibi anormal erken klivajları tanımlamak için kullanılabilir.
Fragmantasyon: Göreceli fragmantasyon derecesi şu şekilde tanımlanmıştır: yok veya minimal (<%10), hafif (<%25) veya şiddetli (>%25). Yüzdelik değerler hücre boyutu ile ilişkilidir; dolayısıyla 4 hücreli bir embriyoda %25 fragmantasyon, bir blastomer hacmine eşittir.
2. ve 3. günlerde blastomer sayısı: Embriyo gelişiminde mevcut beklenti 2. günde 4 hücre, 3. günde 8 hücredir. Ancak bu, gözlem zamanının kesinliği ve kültür koşullarından etkilenebilir. Bu nedenle değerlendirme zamanının belgelenmesi önerilmektedir.
Hücre boyutu: 2-, 4- ve 8-hücre evresindeki embriyolarda blastomerler eşit büyüklükte olmalıdır. Diğer hücre evrelerinde ise klivaj evresi tamamlanmadığından, evreye uygun boyut farklılıkları beklenebilir.
Multinükleasyon: Gerçek multinükleasyon (bir veya birkaç hücrede ≥3 nükleus) implantasyon potansiyelinde azalma ve kromozom anormalliğinde artış ile ilişkilidir. 2. günde, 4 hücre evresinde binükleasyon mutlaka olumsuz bir gösterge olmayabilir, fakat daha fazla kanıta ihtiyaç vardır. Laboratuvarlar her bir embriyoda binükleasyon, multinükleasyon ve mikronükleasyonu kaydetmeli, ideal olarak her embriyodaki her blastomerin nükleasyon durumunu ayırt etmelidir. Mevcutsa, multinükleasyon TLT kullanılarak değerlendirilmelidir.
Time-lapse teknolojisi (TLT): Geniş veri setleri, belirli gelişimsel olayların zamanlamasını içerecek şekilde analiz edilmiş ve implantasyon ile canlı doğumu öngörmek için algoritmalar tasarlanmıştır. Ancak, TLT ile embriyo seçimini takiben daha iyi klinik sonuçlara dair yüksek kaliteli kanıtlar hâlen sınırlıdır (Armstrong ve ark., 2019; Kieslinger ve ark., 2023). TLT, hızlı bölünme, doğrudan bölünme ve ters bölünme gibi kinetik değişkenlerin değerlendirilmesine imkân verir. Bu veriler, embriyoların dışlanmasında kullanılmış ve doğrudan 3 hücreye bölünme gibi atipik bölünme paternlerinin embriyo gelişimini olumsuz etkilediği gösterilmiştir. Bu olaylar çoğu durumda statik gözlemlerle kaçırılabilmektedir.
Kompaktlaşma: Az sayıda çalışmaya dayanarak, 8 hücre öncesinde başlayan kompaktlaşmanın blastosist oluşumunu olumsuz etkilediği, 8 hücreden sonra başlayan kompaktlaşmanın ise olumlu bir gösterge olabileceği ve bu evrede ek bir seçim aracı olarak kullanılabileceği görülmektedir.

Tablo 2. 2. ve 3. gün embriyo transferi için sıralama şeması. 5. Morula Konsensus Noktaları

4. gün embriyoları, tam kompaktlaşma veya erken boşluklanma (kavitasyon) göstermeleri durumunda, 4. gün transferi ya da vitrifikasyonu için önceliklendirilmelidir.
Kısmi kompaktlaşma gösteren embriyolar blastosist oluşturabilir ve klinik kullanım için göz önünde bulundurulmalıdır. Bu embriyoların canlılık açısından daha ileri değerlendirme yapılabilmesi için kültürün uzatılması düşünülmelidir.

6. Blastokist (4-7.günler) Konsensus Noktaları

Sonuçta, blastosist derecelendirmesinin amacı, kullanım sırasına göre sıralama yapmaktır.
Blastosist puanlamasında Gardner derecelendirme sistemi kullanılmalıdır (Tablo 9). Bu sistem, önceki Konsensus derecelendirmesinden, ICM/TE derecelerinde harflerin (A, B, C) kullanılması ve ek genişleme evrelerinin (ör. hatched blastosist) eklenmesi ile ayrılır.
Yaşamla bağdaşmayan blastosistlere, dejeneratif özelliklere veya belirgin bir ICM’nin yokluğuna dayanarak, “C” yerine “D” derecesi verilmelidir.
İmplantasyon potansiyeli ile açıkça ilişkili yaygın özellikler, blastosist oluşum günü (4–7. günler), genişleme evresi (3, 4, 5, 6) ve ICM (A, B, C) ile TE (A, B, C) dereceleridir.
Grade C ICM ve/veya TE’ye sahip blastosistler ve 7. gün blastosistleri yaşayabilir ve klinik kullanım için uygun kabul edilebilir.
İki ICM’ye sahip blastosistler, tek yumurta ikizliği potansiyelini gösterir; bu embriyolar, kapsamlı hasta danışmanlığı yapılmadan transfer edilmemelidir.

Tablo 3. İnseminasyon sonrası benzer saatlere sahip morulaların seçimine ilişkin sıralama.

Şekil 1. Zaman pencereleri çizelgesi: Bu şekil, belirli aşamalarda gelişen embriyonun, gözlemlenme şansını en üst düzeye çıkarmak amacıyla değerlendirme için önerilen zamanlamalara bir örnek sağlar. Bu örnekte, IVF/ICSI 15:00'te gerçekleştirilmiştir. hpi: inseminasyondan sonraki saatler 7. Embriyo kültürünün süresi ve değerlendirme sıklığı: güvenlik ve etkinlik kıyaslaması Konsensus Noktaları

Uzatılmış embriyo kültürü kabul edilmiş ve standart bir uygulamadır.
Embriyo kültürünün süresi ve statik embriyo gözlemlerinin sıklığı, laboratuvardaki ekipman ve personelin yetkinliğine göre ayarlanmalı; embriyo gelişimini etkileyebilecek kültür koşullarındaki değişikliklerin en aza indirilmesi sağlanmalıdır.

Tablo 4. Blastokistler için konsensüs puanlama sistemi.

Sonuç Bu konsensus makalesi, oosit, zigot, klivaj evresi embriyoları, morula ve blastosist gelişiminin değerlendirilmesine ilişkin ölçütler ve terminolojiye dair güncellenmiş öneriler sunmaktadır. Son on yıl boyunca biriken kanıtların kapsamlı incelenmesine dayanan bu çalışma, zaman-atlamalı görüntüleme (TLT) teknolojisinin uygulanmasıyla elde edilen kritik bilgileri de içermektedir. TLT sayesinde, gelişimsel kilometre taşlarının yeniden tanımlanması, döllenme yöntemlerinin erken embriyogenez üzerindeki etkilerinin daha geniş değerlendirilmesi ve zaman-atlamalı görüntüleme ile tespit edilen atipik morfolojilerin daha geniş bir yelpazede sunulması mümkün olmuştur. Toplanan öneriler (Tablo 5), canlılık öngörüsünü daha iyi yapabilmek ve klinik kullanım için embriyoların sıralanması ile seçimini optimize etmek amacıyla standartlaştırılmış embriyo değerlendirme uygulamalarını teşvik etmeyi hedeflemektedir. Bununla birlikte, belirli morfolojik ve morfokinetik parametrelerin klinik değeri ile ilgili hâlen önemli bilgi boşlukları mevcuttur ve bunların ileri araştırmalarla incelenmesi gerekmektedir. Kuşkusuz, önümüzdeki on yıl, yardımcı üreme teknikleri (ART) laboratuvarına yapay zekânın daha güçlü entegrasyonuna tanıklık edecek ve bu, sürekli zorlayıcı olan canlı gamet ve embriyo seçimi sorununa yeni çözümler sunacaktır. Son olarak, kurumlar ve coğrafi bölgeler arasında uzmanlık ve deneyimin birleştirilmesiyle oluşturulan bu tür uluslararası iş birlikleri, araştırma tutarlılığının, klinik uygulamanın ve en önemlisi, yardımcı üreme tedavisi arayan hastaların sonuçlarının iyileştirilmesine katkı sağlayacaktır. Tablo 5. Öneriler Listesi

DEĞERLENDİRME	ÖNERİLER
OOSİT DEĞERLENDİRMESİ	• Dev oositler klinik kullanım dışı bırakılmalıdır. • Küçük/büyük oositlerin ve IVM ile kurtarılan oositlerin kullanımı prognoz ve izlenebilirlik için belgelenmelidir. • Büyük veya çoklu vakuoller, SER-a ve çok büyük 1. polar cisim içermeyen MII oositlerden gelişen embriyolar klinik kullanım için önceliklendirilmelidir. • Atipik fenotipli oositlerden ve kurtarma-IVM oositlerinden doğan bebeklerin takibi özel dikkat gerektirir.
ZİGOT DEĞERLENDİRMESİ	• PN sayısı hem IVF hem de ICSI vakalarında 16–17 hpi’de değerlendirilmelidir. • 2PN zigotlar klinik kullanım için önceliklendirilmelidir. • 2.1PN ve 1PN zigotlar uygun danışmanlıkla ve PGT-A teknolojisi mevcutsa klinik kullanım için düşünülebilir. • 3PN zigotların klinik kullanımı önerilmez; pre-klinik/pilot klinik çalışmalar teşvik edilmelidir. • PN büyüklüğü, PN konumu, NPB düzeni ve sitoplazmik halo statik gözlemle güvenilir değildir, canlılık biyobelirteçleri olarak kullanılamaz.
1., 2. ve 3. GÜN EMBRİYO DEĞERLENDİRMESİ	• 1. gün 2 hücreli, 2. gün 4 hücreli, 3. gün 8 hücreli embriyolar; <%10 fragmantasyon, mononükleasyon ve uygun hücre boyutu olan embriyolar önceliklendirilmelidir. • Aşırı fragmantasyonu, multinükleasyonu, vakuolleri, granülaritesi, membran ve zona anormallikleri olan embriyolar klinik kullanım için uygundur; ancak uzatılmış kültürde değerlendirilmelidir.
4. GÜN EMBRİYO DEĞERLENDİRMESİ	• 4. gün embriyoları tam kompaktlaşma veya erken boşluklanma gösteriyorsa transfer/vitrifikasyon için önceliklendirilmelidir. • Kısmi kompaktlaşma gösteren embriyolar blastosist oluşturabilir; klinik kullanım için uygundur. Daha ileri değerlendirme için kültür uzatılabilir.
5., 6. ve 7. GÜN EMBRİYO DEĞERLENDİRMESİ	• Blastosist puanlamasında Gardner sistemi kullanılmalıdır. • Yaşamsal olmayan blastosistlere 'D' derecesi verilmelidir. • İmplantasyonla ilişkili kriterler: blastosist oluşum günü (4–7), genişleme evresi (3–6), ICM (A–C), TE (A–C). • Grade C ICM/TE ve 7. gün blastosistleri klinik kullanım için uygundur. • İki ICM’ye sahip blastosistler, tek yumurta ikizliği riski nedeniyle, hasta danışmanlığı olmadan transfer edilmemelidir.
EMBRİYO KÜLTÜRÜ SÜRESİ VE DEĞERLENDİRME SIKLIĞI	• Uzatılmış embriyo kültürü kabul görmüş ve standart bir uygulamadır. • Kültür süresi ve gözlem sıklığı, laboratuvar ekipmanı ve personelin yetkinliğine göre ayarlanmalı; kültür koşullarındaki değişiklikler en aza indirilmelidir.

Kongreler

İstanbul Konsensüs Güncellemesi

Site Haritası

İletişim